Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Het eerste bezoek

Het eerste bezoek bestaat uit een kennismaking, uitleg over de werkwijze van onze praktijk, een medische anamnese, een kort mondonderzoek, een röntgenonderzoek en een bespreking van het vervolgtraject. Bijbehorende codes voor de verzekering zijn: C11, X10(2x) en X21. De kosten hiervan bedragen € 224,34. Bij uw eerste bezoek moet u een geldig legitimatiebewijs tonen.

Persoonsgegevens Achternaam
Initialen
Voornaam
(aub. vermelden bij kinderen)
Geboortedatum
Geslacht manVrouw
Adresgegevens Straatnaam
Huisnummer
(Toevoeging)
Postcode
Plaats
Telefoon huis
Telefoon werk
Mobiel
E-mail
Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

Naam
Verzekering begindatum
Laatste tandarts- bezoek

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Beveiligingscode
captcha

Indien u de code niet kunt lezen, ververs dan deze pagina m.b.v. F5 op uw toetsenbord.