Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Het eerste bezoek

Het eerste bezoek bestaat uit een kennismaking, uitleg over de werkwijze van onze praktijk, een medische anamnese, een kort mondonderzoek, een röntgenonderzoek en een bespreking van het vervolgtraject. Bijbehorende codes voor de verzekering zijn: C11, X10(2x) en X21. De kosten hiervan bedragen € 224,34. Bij uw eerste bezoek moet u een geldig legitimatiebewijs tonen.

    Persoonsgegevens Achternaam
    Initialen
    Voornaam
    (aub. vermelden bij kinderen)
    Geboortedatum
    Geslacht manVrouw
    Adresgegevens Straatnaam
    Huisnummer
    (Toevoeging)
    Postcode
    Plaats
    Telefoon huis
    Telefoon werk
    Mobiel
    E-mail
    Verzekeringsgegevens

    Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

    Naam
    Verzekering begindatum
    Laatste tandarts- bezoek

    Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

    Belangrijke gegevens / Opmerkingen

    Beveiligingscode
    captcha

    Indien u de code niet kunt lezen, ververs dan deze pagina m.b.v. F5 op uw toetsenbord.